DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
 (Art.47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………………….………………………, il……………………., con residenza anagrafica nel Comune di ……………………………………………….,Via………………………..
……………………….……….n. …..,
a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e dell'art. 75 del medesimo D.P.R. sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.47 del D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità:
D I C H I A R A 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………., Lì …………………………………

							IL/LA DICHIARANTE
                                                            ………………………………………………….
					         	              (firma per esteso e leggibile)
COMUNE DI GAVORRANO
(Provincia di Grosseto)
Autenticazione della sottoscrizione (art.21 - D.P.R. 28/12/2000 n° 445)

A norma dell'art. 21 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445  autentico la  sottoscrizione di cui sopra,   apposta in mia presenza dal/la Sig/ra ……………………………………….. identificato/a a seguito esibizione ……………………………………. n° …………….. rilasciato/a a ……………………………. il ……………………………, previo ammonimento  sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.

Gavorrano, lì……………………………..
								IL FUNZIONARIO
  							           Incaricato dal Sindaco

Ai sensi del D. Lg.s n. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati, per le finalità indicate.